این مطلب را در حاشیه سقوط هواپیمای سی 130 در تهران می نویسم. البته هدف از این مطلب قضاوت در مورد دلیل این سانحه خاص نیست شاید با انشار گزارش هیئت تحقیق این سانحه دلایل آن مشخص شوند. با این حال چون در اغلب این سوانح خطای انسانی نقش مهمی دارد من در اینجا سعی می کنم با اشاره به یکی از نظریه هایی که در این زمینه وجود دارد توضیح دهم که منشاء خطاهای انسانی از کجاست.
نظریه Prospect Theory اولین بار در سال 1979 توسط کاهنمان و تورسکی مطرح شد و بعدها تا سال 1992 توسط همین افراد تکمیل گردید. این نظریه تحول علمی زیادی را در زمینه تصمیم گیری در شرایط خطر و عدم اطمینان بوجود آورد و جایزه نوبل سال 2002 در اقتصاد بطور مشترک به نظریه پردازان آن ارایه گردید.
اگر چه تشریح کامل این نظریه احتیاج به استفاده از مدلهای ریاضی دارد ولی به طور بسیار ساده این نظریه با استفاده از مشاهدات تجربی و آزمابشگاهی نشان می دهد که افراد در شرایط خطر و عدم اطمینان تصمیمات غیر عقلایی می گیرند که تا حدود زیادی ناشی از نحوه پردازش اطلاعات در ذهن افراد او تاثیر برخی عوامل و اثرات روانی ست. یکی از مواردی که این نطریه به آن اشاره می کند اثر اجتناب از زیان (loss aversion) است. بر مبنای این اثر افراد در شرایط انتفاع کمتر تمایل به ریسک کردن نسبت به شرایط زیان دارند. یعنی از نظر روانی انسان وقتی در حال سود بردن است کمتر دست به اقدامات ریسکی می زند نسبت یه زمانی که در حال زیان دیدن است. بطوریکه مثلا برای پرهیز از 1 واحد زیان حاضر است خطر بیشتری را نسبت به بدست آوردن یک واحد سود متقبل شود در حالیکه از نظر عقلایی نباید با هم فرقی داشته باشند. مثالهای زیادی در این مورد وجود دارد ولی مثال بسیار ساده آن این است که انسان زمانیکه مثلا 1000 تومان گم می کند میزان ناراحتی اش بیشتر از خوشحالی است که از بابت پیدا کردن 1000 تومان به دست میآورد. یا اینکه مثلا ناراحتی ناشی از کاهش 5 درصد در حقوق بسیار بیشتر از منتفی شدن 5 درصد افزایش حقوق است در حالیکه در هر دو مورد عملا 5 درصد کاهش اتفاق افتاده است.
خوب ارتباط این مطلب با خطای انسانی و سقوط هواپیما چیست؟ گفته می شود که دست اندرکاران پرواز اعم از خلبان و هدایت کنندگان زمینی نیز دچار مشکلات تصمیم گیری در شرایط خطر و عدم اطمینان می شوند. وقتی هواپیما دچار نقص فنی در هوا می شود افراد تصمیم گیر خود را در شرایط زیان می بینند و بنابر این دست به ریسک می زنند. مثلا بین رساندن هواپیما به فرودگاه و فرود بدون آسیب دیدن افراد که احتمال آن بسیار کم است و فرود اضطراری در بیابان که در اثر آن ممکن است افرادی آسیب ببینند گزینه اول را انتخاب می کنند. در حالیکه از نظر محاسبات عقلایی و ضرب و تقسیم احتمالات ممکن است گزینه دوم یعنی فرود اضطراری در بیابان ولو با آسیب دیدن عده ای عقلایی تر باشد. این مثال به نظر خیلی ساده می آید ولی مطالعات تجربی نشان می دهند که منشاء بسیاری از سوانح انسان ساز اعم از کوچک و بزرگ از همین جا ناشی می شوند. به همین دلیل اکنون دانشمندان و معققان و مهندسان به دنبال راههایی هستند که بتوانند از طرق مختلف این خطاهای تثمیم گیری در شرایط خطر و عدم اطمینان را کاهش دهند. برای مثال می توانید به مقاله زیر که چندی پیش من و همکارانم نوشتیم مراجعه نمایید:
Operator support for ageing nuclear critical infrastructure systems: integrating ecological interface design with prospect theory
Catherine Burns, Ali Asgary, Jason K. Levy
از همینجا می توان این موضوع را به فرهنگ ایمنی هم ارتباط داد. تلاش برای اصلاح این نوع خطاها اگر چه منشاء روانی و ذهنی دارند ولی با کمک انواع طراحی های فیزیکی و همینطور آموزش امکان پذیر است.
برای هر گونه پاسخ به سوال شما در خدمت هستم.
متشکرم
نظریه Prospect Theory اولین بار در سال 1979 توسط کاهنمان و تورسکی مطرح شد و بعدها تا سال 1992 توسط همین افراد تکمیل گردید. این نظریه تحول علمی زیادی را در زمینه تصمیم گیری در شرایط خطر و عدم اطمینان بوجود آورد و جایزه نوبل سال 2002 در اقتصاد بطور مشترک به نظریه پردازان آن ارایه گردید.
اگر چه تشریح کامل این نظریه احتیاج به استفاده از مدلهای ریاضی دارد ولی به طور بسیار ساده این نظریه با استفاده از مشاهدات تجربی و آزمابشگاهی نشان می دهد که افراد در شرایط خطر و عدم اطمینان تصمیمات غیر عقلایی می گیرند که تا حدود زیادی ناشی از نحوه پردازش اطلاعات در ذهن افراد او تاثیر برخی عوامل و اثرات روانی ست. یکی از مواردی که این نطریه به آن اشاره می کند اثر اجتناب از زیان (loss aversion) است. بر مبنای این اثر افراد در شرایط انتفاع کمتر تمایل به ریسک کردن نسبت به شرایط زیان دارند. یعنی از نظر روانی انسان وقتی در حال سود بردن است کمتر دست به اقدامات ریسکی می زند نسبت یه زمانی که در حال زیان دیدن است. بطوریکه مثلا برای پرهیز از 1 واحد زیان حاضر است خطر بیشتری را نسبت به بدست آوردن یک واحد سود متقبل شود در حالیکه از نظر عقلایی نباید با هم فرقی داشته باشند. مثالهای زیادی در این مورد وجود دارد ولی مثال بسیار ساده آن این است که انسان زمانیکه مثلا 1000 تومان گم می کند میزان ناراحتی اش بیشتر از خوشحالی است که از بابت پیدا کردن 1000 تومان به دست میآورد. یا اینکه مثلا ناراحتی ناشی از کاهش 5 درصد در حقوق بسیار بیشتر از منتفی شدن 5 درصد افزایش حقوق است در حالیکه در هر دو مورد عملا 5 درصد کاهش اتفاق افتاده است.
خوب ارتباط این مطلب با خطای انسانی و سقوط هواپیما چیست؟ گفته می شود که دست اندرکاران پرواز اعم از خلبان و هدایت کنندگان زمینی نیز دچار مشکلات تصمیم گیری در شرایط خطر و عدم اطمینان می شوند. وقتی هواپیما دچار نقص فنی در هوا می شود افراد تصمیم گیر خود را در شرایط زیان می بینند و بنابر این دست به ریسک می زنند. مثلا بین رساندن هواپیما به فرودگاه و فرود بدون آسیب دیدن افراد که احتمال آن بسیار کم است و فرود اضطراری در بیابان که در اثر آن ممکن است افرادی آسیب ببینند گزینه اول را انتخاب می کنند. در حالیکه از نظر محاسبات عقلایی و ضرب و تقسیم احتمالات ممکن است گزینه دوم یعنی فرود اضطراری در بیابان ولو با آسیب دیدن عده ای عقلایی تر باشد. این مثال به نظر خیلی ساده می آید ولی مطالعات تجربی نشان می دهند که منشاء بسیاری از سوانح انسان ساز اعم از کوچک و بزرگ از همین جا ناشی می شوند. به همین دلیل اکنون دانشمندان و معققان و مهندسان به دنبال راههایی هستند که بتوانند از طرق مختلف این خطاهای تثمیم گیری در شرایط خطر و عدم اطمینان را کاهش دهند. برای مثال می توانید به مقاله زیر که چندی پیش من و همکارانم نوشتیم مراجعه نمایید:
Operator support for ageing nuclear critical infrastructure systems: integrating ecological interface design with prospect theory
Catherine Burns, Ali Asgary, Jason K. Levy
از همینجا می توان این موضوع را به فرهنگ ایمنی هم ارتباط داد. تلاش برای اصلاح این نوع خطاها اگر چه منشاء روانی و ذهنی دارند ولی با کمک انواع طراحی های فیزیکی و همینطور آموزش امکان پذیر است.
برای هر گونه پاسخ به سوال شما در خدمت هستم.
متشکرم
+ نوشته شده در سه شنبه ششم دی 1384ساعت 8:29 توسط دکتر علی عسگری
|
